PDA

مشاهده نسخه کامل : مقاله سندرم آسپیریشن در نوزادان



darya75
2012-Aug-02, 13:54
آسپیریشن ممک است قبل از تولد و یا بعد از تولد با مقدار کم و جزئی و یا مقدار زیاد و کشنده باشد. خیلی از عواملی که باعث آسپیریشن می شود با توجه به تجارب گذشته قابل جلوگیری است.
کم شدن مرگ و میر نوزادان فولترم (۱) بوسیله عمل سزارین به مجرد این که زجر جنین با مونیتورینگ (۲) تظاهر نماید و مراقبت از نوزادانی که آسپیره نموده اند با ونتیلاتور (۳) و سایر دستگاههای نگهدارنده جنین به ما می فهماند حالتی که در گذشته آسپیریشن کشنده نامیده می شد قابل پیشگیری است.
ایجاد آسپیریشن یکی از علل شایع ناراحتی تنفسی نوزادان است مکونیوم در ۵/۰ درصد تراشه نوزادانی که به وسیله گرگوری (۴) و همکاران معاینه شده دیده شده است.
۲۰ درصد نوزادانی که آغشته به مکونیوم بوده اند ناراحتی تنفسی داشته اند. در بررسی که در شیرخوارگاه بستون انجام شده یک تا سه در هزار نوزاد زنده متولد شده به پنومونی آسپیریشن مبتلا بوده اند .
ـ پاتولوژی: شش جنین و نوزاد که قبل از تولد و یا در موقع تولد آسپیره کرده به خوبی هوا داخل آن نشده و در محلول فرو می رود در برنش ها مایع و لایه مخاطی دیده می شود.
زیر میکرسکوپ خیلی از آلوئول های روی هم تا شده و بعضی از آنها زیادی متسع و با مایع هستند و تعدادی دیگر با سلولهای اسکوآموس و یا با مایع آمنیوتیک پر شده اند.
در خیلی از موارد التهاب، ادم و خونریزی دیده می شود نواحی اتلکتازی و نواحی آمفیزم و یا هر دو دیده می شود در بعضی شش ها آمفیزم ساده به یکی از مراحل پیشرفته خود می رسد مایع پلور در بعضی از آنها دیده می شود در خیلی از ششها اتساع و پرخونی مویرگ ها قابل تشخیص است و در بعضی این علائم قابل توجه بوده و اتساع طرف راست قلب واضح است.
پاتوفیزیولوژی آسپیریشن در رحم: حرکات تنفسی سریع و سطحی از مشخصات تنفس جنین است فرکانس و عمق این حرکات به حدی است که حدود یک میلی لیتر مایع شش در طول شاخه های تراشه و برونش حرکت می کند جهت حرکت مایع در شش از آلوئول ها به طرف مایع آمنیوتیک است حتی حالاتی مثل نفس نفس زدن (۶) و آه کشیدن که قبل از تولد گاهی دیده می شود باعث وارد شدن مایع آمنیوتیک به شش نمی شود به طور آزمایشی آسفیکسی در بچه گوسفند ایجاد کرده اند که باعث تنفس عمیق و ایجاد آسپیریشن شده چنین تصور می شود که در جنین انسان زمانی که تبادل هوا از پلاسنتا قطع شود مثل:
۱) (انفارکتوس) پلاسنتا
۲) جدا شدن زوردرس جفت
۳) انسداد بند ناف
۴) پایین افتادن فشار خون مادر
ممکن است عمق تنفس جنین را شدت داده و باعث وارد شدن مایع آمنیوتیک طبیعی و یا آلوده به شش شود اثر آن بر روی جنین بسته به مقداری است که آسپیره نموده و محتوی آن مثل سلولهای اسکوآموس، خون، مکونیوم و ورنیکس (۷) است.
بررسی شش نوزادانی که مرده متولد شده اند آسپیریشن مقدار زیادی سلولهای اسکوآموس را نشان داده است جوس (۸) و همکارانش در خرگوش بزرگ ۶ – ۴ کیلوگرمی مایع آمنیوتیک با ۲۳۰۰ سلول در سی سی وارد ریه نموده و متوجه شده اند که با حجم مشابه مایع طبیعی که وارد کرده اند اثر متفاوتی نداشته.
وقتی که مایع آمنیوتیک آلودگی میکروبی و یا خونی داشته باشد تشخیص آن با پنومونی مشکل است آسپیریشن مقدار زیاد مایع آمنیوتی خالص یکی از علل ترانزینت تا کی پنه (۹) نوزادی است.
● آسپیریشن :
علل: اسپیریشن مکونیوم دفع مکونیوم قبل از تولد علامت زجر جنین است و قبل از هفته ۳۴ داخل رحمی دیده نمی شود بعضی از نوزادان مکونیوم را آسپیره نکرده و فقط پوست آنها آلوده به مکونیوم است Meconium stained و این حادثه در ده درصد زایمان ها دیده می شود در نصف موارد که مکونیوم غلیظ دفع شده مکونیوم در تراشه دیده می شود.
ـ سیر کلینیکی : در موقع تولد نوزادی که دفع مکونیوم دارد دپرسیون تنفسی تنفس غیر منظم و حالت نفس نفس زدن (۱۰) دارد اگر با لوله گذاری (۱۱) سریع مکونیوم در موقع تولد از تراشه خارج شود به بهبودی نوزاد کمک می شود در مطالعاتی که روی بچه گربه انجام شده نشان داده است که مکونیوم تا ۲۰ دقیقه در تراشه با وجود تنفس باقی می ماند و این اهمیت ساکشن نوزاد را می رساند.
بیشتر اوقات این مکونیوم در راه های انتهایی است و ساکشن تأثیر زیادی ندارد.
تنفس این نوزادان مشکل ولی رترکشن (۱۲) که در نوزادان هیالن مامبران دیده می شود وجود ندارد تعداد تنفس بالاست ولی رال ممکن است شنیده شود و یا نشود – اگر نوزاد چند دم شدید داشته باشد هوا در قسمت انتهایی محلی که با مکونیوم انسداد نسبی یافته باقی می ماند که بعداً با مکانیسم بال – والو عمل می کند.
قفسه سینه به نظر بزرگ می رسد اگر نوزاد سیانوز شدید داشته باشد احتمال بالا رفتن فشار خون ریوی با جریان خون از قلب راست به چپ از راه داکتوس وجود دارد.
● علائم در رادیولوژی:
برخلاف رتیکولوگراندولار ظریفی که در بیماری هیالن مامبران دیده می شود. در رادیوگرافی شیرخواری که مکونیوم آسپیره کرده نقاطی خشن و درشت و نامنظم دیده می شود.
● سیر بیماری
اگر مقدار مایع آمنیوتیکی که آسپیره شده است زیاد باشد نوزاد در چند دقیقه اول تولد می میرد ولی اغلب سیر بیماری چند ساعت طول می کشد و مرگ اگر قرار است اتفاق افتد در ۲۴ ساعت اول تولد است نوزادانی که بهبودی می یابند ممکن است تاکی پنه را به مدت چند روز یا چند هفته داشته باشند تا به تدریج تصویر رادیولوژی بهبودی یابد یکی از عوارض آسپیریشن مکونیوم پنوموتراکس است که در ۲۰ – ۲۵ درصد موارد دیده می شود و اگر وضع نوزاد وخیم شود بایستی به این عارضه فکر کرد.
اگر تنفس نوزاد حالت نفس نفس زدن داشته باشد (Gasping) دلیل بر انسداد راههای هوایی فوقانی است دیدن فوری لارنگس بوسیله لارنگوسکوپ و ساکشن مکونیوم که باعث انسداد شده الزامی است . قبل از ساکشن مکونیوم نبایستی از دستگاه احیاء با فشار مثبت استفاده شود - بهتر است برای تمام نوزادانی که با مکونیوم رنگی شده اند در موقع تولد لوله معده گذاشته و محتوی معده را برای جلوگیری از آسپیریشن ساکشن نمود بعد از انجام این کارها درمان جلوگیری از آسپیریشن ساکشن نمود بعد از انجام این کارها درمان نگهدارنده است.
اکسیژن تا زمانی که در نوزاد رنگ طبیعی ظاهر شود بخار آب به اندازه کافی، محیط با درجه حرارت ۳۲ تا ۳۴ و آنتی بیوتیک که بدو دلیل داده می شود. یکی به علت این که تشخیص افتراقی بین پنومونی به علت باکتری و آسپیریشن مکونیوم مشکل است.
دوم این که در موش صحرایی وارد کردن مکونیوم در تراشه حساسیت آنرا نسبت به اشرشیا کلی زیاد نموده است و به علاوه اتوپسی ریه این نوزادان علامت آسپیریشن و عفونت هر دو را نشان داده است واکنش شش را پنومونی شیمیایی می دانند و اثر ضد التهابی ترکیبات استروئید از نظر تئوری موثر ولی به طور آزمایشی اثر نداشته است.
۲) Aspiration of Feeding وابسته بودن نوزاد بیمار و نارس به مایع درمانی تزریقی و محدود کردن تغذیه از راه دهان شانس آسپیریشن را کم نموده است زمانی که تغذیه با لوله معده شروع شود با مقدار کم آغاز می شود و احتیاج نوزاد با ۷ اهم همزمانی تأمین می شود در نتیجه شانس آسپیریشن بعد از تولد کم می شود زمانی تغذیه از راه دهان را برای نوزاد شروع می کنند که نوزاد حرکت طبیعی داشته اتساع شکم نداشته حرکات روده شنیده شود در این هنگام با چند سی سی تغذیه مایع را شروع نموده و در صورت تحمل نوزاد متعاقب آن با شیر ادامه می دهند.
آسپیریشن تری گلیسیرید در ۴ نوزاد که بعنوان کمکی با تری گلیسرید قبل از شروع شیر تغذیه می شدند گزارش شده است چنین تصور می شود که آسپیریشن باعث کونسولیدیشن ریه شده باشد وارد کردن این مواد در تراشه خرگوش کونسولیدیشن ایجاد می کند برای جلوگیری از آسپیریشن بایستی روغن را با شیر مخلوط نمود.
۳) فارنژیال اینکوردینیشن در حالت طبیعی عمل بلع متعاقب مکیدن است که به نوبه خود تنفس متوقف می شود. در موقع بلغ راه های بینی باز و اپی گلوت بسته است و هوا وارد معده می شود پس از بلع اپی گلوت باز شده و هوا وارد تراشه می شود جلوگیری از نفس کشیدن در موقع بلع مانع آسپیریشن است هماهنگی این مکانیسم از هفته ۳۲ تا ۳۴ به بعد کامل می شود قبل از این زمان در نوزادان نارس عدم هم آهنگی وجود دارد و احتمال اسپیریشن زیاد است.
علاوه بر نوزادان نارس (کمتر از ۳۲ تا ۳۴ هفته) بعضی از نوزادان اولین مایع را قبول نکرده و یا بر می گردانند در موارد کمتری مایع را می خورند و پس از چند دقیقه حالت خفه گی ایجاد می شود این حوادث ایجاب می کند که تغذیه با شیر را در نوزاد زمانی شروع نماییم که نوزاد دو تغذیه با مایع را تحمل کرده باشد نوزادی که به علت فارنژیال اینکوردینیشن آسپیره می کند اگر خطر آسپیراسیون مایع کمتر از شیر است علت فارنژیال اینکورد ینیشن موقت در روزهای اول تولد معلوم نیست.
در سال ۱۹۵۲ دکارلو و همکارانش به یکصد نوزاد طبیعی ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از تولد ماده حاجب حاوی روغن خوراندند.
در ۱۳ نفر از آنها این محلول در لارنکس دو قسمت شد و قسمتی از آن وارد تراشه گردید این حادثه بعد از روز دوم کمتر اتفاق است Decorlo متوجه شد که باریم وارد تراشه نمی شود ولی ماده می افتد گرچه در دو نفر از آنها پس از ۱۴۴ ساعت هم ادامه داشته حاجب روغنی وارد تراشه می شود.
گرچه pharyngeal incoordination دائمی نادر است ولی در بین شیر خوارانی که استفراغ دارند و یا حالت cholking در موقع غذا خوردن دارند شایع تر است.
عکسبرداری برای تأیید تشخیص و رد کردن tracheoesophgeal fistula –type لازم است وقتی این بیماری مشخص شد برای جلوگیری از مرگ و میر شیر را از راه Gastric tube بدهند. اغلب تغذیه از راه دهان را با مایع شروع می کنند تا مشخص شود که آیا pharyngeal incoordination وجود دارد یا خیر این بیماری در شیرخواران خود به خود کنترل می شود زمانی که ادامه یابد بایستی تشخیص بیماری Dysautonomia را در نظر داشت.
۴) Cricophayngeal achalasia این بیماری کمیاب در سال ۱۹۷۲ گزارش شد اختلاف آن با pharyngeal incoordination در این است که در این بیماری انقباض در فارنکس خوب است مانعی در Cricophayngeal وجود دارد و یا انقباض حلقوی مری گردنی در ناحیه ماهیچه Cricophayngeal دیده می شود.
این شیرخواران مشکل بلع و حالت choking and Cyanosis در موقع تغذیه دارند و متعاقب آن تب و عوارض ریوی ظاهر می شود و با اتساع قسمت تنگ بهبود می یابند.
۵) Gastroesephageal reflux گاستروایزوفاژیل ریفلاکس در شیرخواران و اطفال شایع است فرق بین استفراغ طبیعی و غیر طبیعی گاهی مشکل است. عوارض ریفلاکس غیر از esophagitis و تنگی قسمت تحتانی مری قبل از سال ۱۹۶۰ کمتر تشخیص داده می شد و از آن موقع به بعد بررسی ها و مقالات متعددی نوشته شد. و عوارض آن که گاهی معلول کننده و یا کشنده است ذکر شده. در این موارد در صورت شکست درمان طبی، درمان جراحی کمک کننده است.
● تشخیص :
با توجه به این که افراد سالم هم در بعضی شرایط ریفلاکس دارند و دقیق نبودن راه های تشخیص روشهای متعددی را برای تشخیص پیشنهاد نموده اند که ساده ترین و اولین آزمایشی که پیشنهاد شده برسی بوسیله باریم است.
۱)Barium studies درصد بیمار برای تشخیص انسداد قسمت تحتانی مری و بررسی مری انجام داده شد U.G.I از نظر قیمت ارزان و بیشتر در دسترس است منفی کاذب در ۱۴ درصد بیمارانی که ریفلاکس داشتند و مثبت کاذب در ۳۱ درصد بیمارانی که ریفلاکس نداشته اند گزارش شد.
۲) Esophagascopy منفی کاذب در ۴۵ درصد بیمارانی که ریفلاکس داشته اند و مثبت کاذب به نسبت صفر درصد بوده است grade ایزوفاژیتیس که با بیوپسی قابل تشخیص است با esophagoscopy قابل تشخیص نیست.
۳) Esophageal biopsy بیوپسی مری بیشتر مثبت است تا Esophagoscopy و بیشتر مورد استفاده است منفی کاذب در سه درصد و بیوپسی مثبت کاذب در ۱۳ درصد گزارش شده است.
● معالجه: برای شروع درمان بایستی سایر علل استفراغ مثل
۱) Duodenal , pyloric stenosis
۲) Ncurologic disease
۳) Metabolic didease
بررسی و کنار گذاشته شود و بایستی در نظر داشت که تعداد زیادی از شیرخواران بدون درمان بهبودی می یابند تعدادی شیر خوار که به درمان طبی جواب نمیدهند احتیاج به درمان جراحی دارند.
● درمان :
دادن غذای سفت بالا نگه داشتن زیر سر موقع تغذیه، کم کردن حجم غذا و دادن غذا به دفعات بیشتر کمک کننده است، تغییر نوع شیر و محدود کردن مایعات ساده کمک کمی است و اغلب منجر به کمبود کالری می شود.
روشی که در گذشته متداول بود و شیرخوار را به حال نیمه نشسته قرار می دادند ریفلاکس را شدیدتر می کند، در بررسی که با روش نشسته انجام شده اسیدی کردن مری را بیشتر میکند تا وضعیت خوابانیدن روی شکم به علاوه در وضعیت supine شیرخوار با ناراحتی تنفسی، اتساع شکم بیشتری پیدا نموده و زمان تخلیه معده طولانی میشود احتمال Aspiration and Regurgitation بیشتر از سایر وضعیت هاست.
خوابانیدن روی شکم و یا طرف راست مخصوصاً در نوزادانی که عدم تحمل دارند بهتر است در وضعیت روی شکم زمان تخلیه معده سریع تر است تا وضعیت Supine و یا Left Latral و اکسیژن شریانی نوزاد هم در وضعت Prone بیشتر است. استفاده از آنتی اسید در مدت کوتاه وقتی که علائم Esophagitis وجود دارد توصیه می شود.
Metoclopramide and Bethanechol که باعث زیاد شدن فشار Lower,esophageal,sphinccter می شود ممکن است تا حدی کمک باشد ولی دو گاستروآترولوژیست اطفال معتقدند که صحت این موضوع در مطالعات بعدی بایستی تأیید شود.
● درمان :
جراحی برای کنترل عوارضی که با درمان طبی جواب نمی دهد پیشنهاد شده: وجود ریفلاکس غیر طبیعی به تنهایی احتیاج به درمان جراحی و طبی ندارد، ریفلاکس را در مواردی که با زندگی طبیعی شیر خوار سلامت و رشد روانی او منافات دارد بایستی کنترل نمود دو تا سه هفته درمان طبی جدی قبل از اقدام به عمل جراحی الزامی است در موارد زیر درمان جراحی پیشنهاد می شود.
Esophagitis که به صورت درد در زیر جناغ و Heartburn در بالغین تظاهر می کند در شیر خواران مشخص کردن آن مشکل است علائمی مثل بی قراری در شیرخواران و امتناع از خوردن و احساس ناراحتی در موقع قورت دادن از علائم اطفال بزرگتر است در موارد پیشرفته esophagitis باعث کم خونی و Hematemesis می شود ولی این عوارض نادر است esophagitis شدید در نهایت باعث تنگ شدن مری می شود.
▪ عوارض تنفسی: یکی از عوارض ریفلاکس عوارض ریوی است که به صورت :
۱) Recur rent pneumonia
۲) might cough
۳) stridor
۴) Asthma like bronchospasm
۵)Choking spells
۶) obstructive apnea C near mis
۷) Sudden infant death syndrome
بعضی معتقدند که آسپیریشن محتوی معده به راههای تنفسی باعث پنومونی نیست ولی به نظر منطقی می رسد که مقدار کم اسید معده ممکن است باعث عکس العمل ریوی شود.
عوارض ریوی با علائم و تأیید آن بوسیله x-ray و سایر آزمایشات است بیماران با عوارض ریوی بیشتر بیمارانی هستند که احتیاج به جراحی دارند.
Failure to thrive ریفلاکس به عنوان عدم رشد است وقتی که سایر عللی که مانع رشد می شود رد شوند.
اگر کمبود کالری با ادامه استفراغ و یا Dysphagia و امتناع از غذا خوردن باشد درمان ریفلاکس نتیجه بخش است و اگر به درمان طبی جواب ندهد جراحی پیشنهاد می شود.
Miscellaneous اطفال مبتلا به Sandifer s syndrome با انحراف سر به طرف جانبی در موقع ریفلاکس سعی می کنند ریفلاکس را زیر Cricopharyngus نگه دارند ، ظاهر آنها شبیه بیمارانی است که اختلال Cerebral Palsy دارند با درمان جراحی وضع سر به حالت طبیعی برگشته و از کجی آن جلوگیری می شود.
استفراغی که به درمان طبی جواب نداده مانع تغذیه، بهداشت صحیح و زندگی است برای اصلاح آن جراحی پیشنهاد می شود.
اطفال با استفراغ شدید اغلب عقب افتاده هستند و درمان جراحی بوسیله افراد آسایشگاه برای مراقبت راحتی و بهداشت بهتر پیشنهاد می شود.



منبع: پزشک انلاین