مننگو آنسفاليت ويرال


خلاصه مقاله

آنسفاليت التهاب مغز ومننگوآنسفاليت التهاب در هر دو قسمت مغز ومننژ مي‌باشد . غالباً سبب اختلالات رفتاري ونقصان سطح هوشياري -سردرد - استفراغ -بيقراري كما -تب وتشنج ميگردد .اين عفونت ها نسبتا شايع بوده وتوسط عوامل مختلفي ايجاد مي گرددمايع مغزي نخاعي يا پلئو سيتوز وعدم وجود اورگانيسم در رنگ آميزي گرم وكشت روتين مشخص مي گردد. تشخيص مبتني بر آزمايشات ميكروسكپيك نسج مغز مي باشد كه اتيولوژي آ ن مشخص گردد. در كلينيك تشخيص مبتني بر تظاهرات نورولوژيك - بهبودي عفونت - نشانه هاي سرولوژيك عفونت هاي اختصاصي و نشانه‌هاي اپيدميولوژيك است . دراكثر موارد عفونت خود بخود محدود مي شود. اگرچه عوارض وحتي مرگ و مير هم گزارش شده است آنسفاليت را مي توان به گروههاي زير تقسيم بندي نمود:

اوليه Primary
بعد از عفونت ها Post infection يا پارا اينفكشن Para infection

در نوع اوليه بيماري با تظاهرات وسيع همراه است كه مربوط به تهاجم مستقيم عفونت به سيستم عصبي مركزي است . در نوع پست اينفكشن يا پارا اينفكشن آنسفاليت متعاقب بيماريهاي ديگر يا بعد از واكسيناسيون تظاهر مينمايد . آنسفالوپاتي زماني است كه نشانه هاي عصبي پيشنهاد آنسفاليت را مينمايد ولي التهاب مغزي وجود ندارد مثل سيندرم راي. آنسفاليت هاري اولين مرتبه در دوران باستاني در اروپا وآسيا تشخيص داده شده است .

تقريباً بيش از 100 ويروس از 13 گروه مستقيما يا غير مستقيم روي سيستم عصبي مركزي اثر خواهند كرد. گر چه بعضي از عفونتهاي ويروسي مثل اوريون،سرخك، پليو ، بهعلت واكسيناسيون كمترشده است.

اتيولوژی : دراكثر موارد عامل ايجادكننده بيماري مشخص نيست . غالباً ويروسها عامل بيماري بوده و انتقال شخصبهشخص است. 80% موارد آنتروويروسها Anteroviruses عامل بيماري ميباشند مثل كوكساكي و اكو و ويروس هرپس ميباشد. اوريون درمناطقي كه هنوز واكسيناسيون روتين نمي باشد شايع است. ادنوويروسها، هرپس سيمپلكس1و2، آبله مرغان، ابشتاين بار، سيتومگالوويروسCMV، رتروويروس Retroviruses ،سرخجه ، آنفلوآنزاAوB، ويروس سنسيسيال تنفسيRSV ، پاراآنفلوآزاي 1و3، سرخك ، هپاتيت B ، پاراويروسانساني، هپاتيتA ، روتاويروس، رئوويروس sesReoviru، وهرپس انساني تيپ6.

ممكن است انتقال بوسيله پشه وكنه ، مثل آربوويروسها Arboviruses باشد . هاري نيز از عوامل ويروسي است كه ايجاد آنسفاليت ميكند .

از عوامل باكتريال هموفيلوس آنفلوآنزا، نيسريا مننژيتيديس، استرپتوكوك پنومونيه، مايكوباكتريم سلي، تره پانوم پاليدوم، لپتوسپيروز، لايم، شيگلوز، بروسلوز، كلاميديا ، مايكو پلاسما، قارچ ها، پروتوزئرها، انگل ها و داروها ممكن است از علل ديگر آنسفاليتها باشد.

ويروس ابشتاين بار ممكن است باعوارض سيستم عصبي مركزي، مننژيت آسپتيك، آنسفاليت وسنندرم گيلنباره همراه باشد.

هرپسسيمپلكس تيپ يك علت شديد گرفتاري مغز به شكل كانوني وغالباً در 70% موارد بدون درمان ضد ويروسي بسمت كما و مرگ پيشرفت ميكند وتقريباً 35% نوع منتشر سيستم عصبي مركزي دارد و با نشانههاي مايع مغزي نخاعي وتشنج همراه است. در نوزادان علائم سيستم عصبي مركزي درهفته دوم و سوم تولد معمولاً تظاهر ميكند وغالباً از تيپ 2 است. تظاهرات هرپسسيمپلكس تيپ 2 اغلب هرپس دستگاه تناسلي وتظاهرات دهاني بيشتر از تيپ يك ديده ميشود. آنسفاليت ممكن است متعاقب عفونتهاي آبلهمرغان ويابصورت رايسيندرم ديده شود. رايسيندرم در كاهش مصرف آسپيرين واستيروئيد درموارد فوق اخيراً كاهش يافته است. شايعترين تظاهر بيماري CNS در آبله مرغان، آتاكسي مخچه اي است و شديدترين عارضه آنسفاليت حاد است.

عفونت سيتومگال در دوره نوزادي ممكن است با علائم CNS همراه باشد. ولي در اطفال باعث مننگوآنسفاليت نميشود . درسرخك آنسفاليت حاد كه با ضايعات دائمي مغز همراه است در 1/1000 مورد بيماري ديده ميشود و مرگومير 3/1000-1 مورد كه در كودكان كمتر از 5 سال بيشتر ديده ميشود.

لمفوسيتيككوريومننژيتيس كه عامل آن ويروسي از دسته آرنوويروس Arenavirures است، باعث آنسفاليت شديد ميشود.

ليستريا منوسيتوژن بندرت باعث آنسفاليت منتشر ميشود. بيماري لايم هم ممكن است با تظاهرات اعصاب جمجمهاي بخصوص عصب هفتم ودر دورههاي بعد باعث آنسفالوپاتي تحت حاد شود. توكسوپلاسموز و شيگلا و سياهسرفه و مايكو پلاسما هم ممكن است باعث آنسفاليت گردد .

اپيدميولوژی : چون آنسفاليت بعلل مختلف ايجاد ميشود، يك پاترن مخصوص اپيدميولوژيك ندارد. اكثريت موارد در تابستان وپائيز بعلت آربوويروس ها وآنتروويروس ها رخ ميدهد. آنسفاليت بعلت آربوويروسها در محل هاي بخصوص بوسيله پشهها منتقل ميشود. در آنسفاليت بعلت آنتروويروسها اگر چه موارد اپيدمي بصورت مننژيت آسپتيك ديده ميشود، ولي غالباً آنسفاليت شديد اسپوراديك است ، انتقال فرد به فرد ودوره كمون 4-6 روز است . نواحي جغرافيائي، آبوهوا ، حيوانات ، آب وغذا ، مدفوع حيوانات و تماسهاي شخصي و فاكتورهاي ميزبان نيز از نظر اپيدميولوژي بايد مورد بررسي قرارگيرد.

پاتوژنز : بعلت اينكه عوامل مختلفي ايجاد آنسفاليت ميكنند ،عفونت ممكن است مستقيم يا غيرمستقيم سبب تظاهرات كلينيكي مغزي گردد. هاري وعفونتهاي آربوويروس و هرپسسيمپلكس و آنتروويروسها نمونه ابتلاي مستقيم سلولهاي مغزي است. درحاليكه درتعدادي موارد ممكن است عوامل ايمونولوژيك در پستاينفكشن يا پارا اينفكشن مهم باشد كه ميتوان عفونت سرخك و مايكوپلاسما پنومونيه را نامبرد كه بيماري دميليزان حاد مغزي پيشنهاد پروسسهاي ايمونولوژيك را مينمايد. در بسياري از موارد آنسفاليت بعلت آربوويروس ها ، اوريون و آنتروويروسها علائم مغزي ثانويه به عفونت ويرال اوليه است. بهرحال عوامل ويروسي بعد از ورود به سيستم لنمفاتيك داخل ميشود و تكثير ويروس در لنمفاتيك انجام ميشود و وارد جريانخون وسپس به دسگاه عصبي مركزي ميرود. همچنين عفونت ممكن است از راه اعصاب محيطي مثل هاري و هرپسسيمپلكس منتشرگردد .

پاتولوژی : مشكل است كه در اتوپسي بتوانيم اتيولوژي آنسفاليت را تعيين كنيم .

گرچه تعيين مورفولوژيك مالاريا فالسي پاروم ، تري پانوزومياز و آنسفاليت قارچي ممكن است و در آنسفاليت ويرال نوع هاري ، ممكن است متخصص بافتشناسي اجسام نگري (negri) و يا در نوع ويروس هرپسسيمپلكس ، اجسام انكلوزيون داخل نوكلئر (Intranuclear Inclusion Bodies) را تشخيص دهد . مقاطع بافتي مغز معمولاَ احتقان و پرخوني مننژ و انفيلتراسيون مونونوكلئر و كلافه عروق لنمفوسيت و پلاسموسل اطراف عروق و نكروز بافتي اطراف عروق همراه با تخريب ميلين و تخريب نوروني مشخص ميباشد .

تظاهرات بالينی : تظاهرات بالينی در آنسفاليت بستگي دارد به :

شدت بيماری
محل گرفتاری از نظر آناتومی
پاتوژنيسيتی عوامل آزاردهنده
ايمونيتی بيمار.

به همين علت تظاهرات متغير است. ابتلاي پارانشيم مغز از گرفتاريهاي برجسته آنسفاليت است و مهمترين نشانهها تغييرات خلق و خوي، كاهش سطح هوشياري و تشنجهاي فوكال يا تشنجهاي ژنراليزه كه در 15%-60% موارد ديده ميشود . همي پارزي ، اختلالات حركتي ، اختلالات اعصاب جمجمهاي ، آتاكسي و تغييرات هالوسيناسيون ، تب و سردرد ، اختلال تكلم ، حالت تهوع واستفراغ و علائم نازوفارنژيت ميباشد .

در بعضي موارد ممكن است علائم كم و خفيف داشته باشد و ناگهان به طرف كما و مرگ پيشرفت نمايد برعكس دربعضي از موارد ممكن است علائم ونشانهها شديد باشد ولي بيمار بهبودي يابد . دربعضي از فرمهاي اختصاصي تظاهرات بصورت گيلنباره و ميليت حاد ترانسورس و هميپلژي حاد ، آنسفاليت Brain Stem و آتاكسي حاد مغزي كه دوره 3-4 روزه تا چند هفته طول بكشد ، آتاكسي در30% موارد ادامه مييابد . ممكن است همراه يا قبل از پيدايش علائم CNS بخصوص همراه عفونت هاي ويروسي اكو،كوكساكي ، آبله مرغان ، سرخك و سرخجه ، اگزانتم وجود داشته باشد .

تشخيص :
تشخيص در آنسفاليت ويروسي معمولاً بر مبناي تظاهرات باليني مرحله مقدماتي غير اختصاصي و بدنبال آن علائم پيشرفته CNS است . گرفتن تاريخچه بيمار بسيار مهم است . تماس هاي بيمار در 2-3 هفته اخير بايد سوال شود . تماس با پشه ، كنه و حيوانات درهفتههاي گذشته مهم است . مسافرت اخير، تزريقات جديد ، تماس با فلزات سنگين قابل پرسش است . مايع نخاع بايد به دقت آزمايش شود . اسمير و كشت و اگر سابقه تماس با سل دارد ، آزمايش اسيدوفاست از نظر مايكوباكتريوم لازم است. آزمايشهايي از نظر قارچ يا پروتوزوئري ، سلولهاي آتيپيك ، جهت رد نئوپلاسمPCR از تست هاي مهم تشخيصي است . مايع نخاع درنوع ويرال معمولاً روشن ، تعداد سلول يا صفر است يا چند هزار، اكثريت با لنمفوسيت است اگرچه در ابتدا ممكن است ارجحيت با پولي مورفونوكلئر باشد.

قند معمولاً نرمال وگاهي كمي كاهش يافته و پروتئين كمي افزايش يافته است. در مواردي كه مشكوك باشيم بايد كشت خون ، كشت مدفوع و كشت حلق انجام شده و نتيجه تا 10-21 روز بعد پرسيده شود. روشهاي ديگر تشخيصEEG و مطالعات تصوير برداري Neuroimaging ميباشد . EEG ، اغلب امواج فعال آرام منتشر بدون تغيير كانوني و يا ممكن است نرمال باشد . در هرپسسيمپلكس EEG در تشخيص كمككننده است و همچنين الكتروفيزيولوژك مثل الكتروميوگرافي نيز بخصوص در سيندرم گيلنباره براي تشخيص ، كمككننده است . Neuroimaging مطالعات تصوير برداري CT و MRI در تشخيص كودكاني كه مشكوك به آنسفاليت هستند ، نقش بزرگي دارد و لذا بايد در بيماران مشكوك هرچه زودتر انجام شود . اگرچه CT جهت تشخيص تومور يا آبسه مغزي علاوه بر آنسفاليت بخصوص با كنتراست ارزش دارد ولي MRI مخصوصاً در هرپسسيمپلكس از حساسيت زيادتري برخوردار است .

علاوه براين در نوزادان مشكوك به عفونت داخل رحمي، CT بايد انجام شود. باتوجه به كالسيفيكاسيون وهيدروسفالي ميتواند درتشخيص كمك كننده باشد .

تشخيص افتراقی : درتشخيص افتراقي آنسفاليت تعدادي از حالاتي كه از نظر باليني علائم ونشانه هاي آنسفاليت را تقليد مينمايند بايد تشخيص افتراقي داد:

1- بيماريهاي متابوليك مثل هيپوگليسمي، آنسفالوپاتي اورميك، آنسفالوپاتي هپاتيك و ندرتاً Inborn Errors of Metabolism
2- اختلالات توكسيك مثل خوردن داروها و رايسيندرم
3- ضايعات فضاگير مغز مثل آبسه مغزي و تومورها
4- خونريزيهاي ساباركنوئيد درنتيجه مالفورماسيون و يا آنوريسم وريديشرياني
5- ضايعات آمبوليك بعلت آندوكارديتباكتريال.
6- اختلالات حاد دميليزان مثل اسكلروز مولتيبل وخونريزي حاد لكوآنسفالوپاتي .
7- استاتوس اپي لپتيكوس .
8- بيماريهاي عفوني ويرال، باكتريال، قارچي، كلاميديال، مايكوپلاسما و پارازيتيك
9- بيماريهاي پست اينفكشن نظير گيلنباره ، آنسفاليت Brain stem ، سيندرم ميلرفيشروآتاكسي حاد مخچه اي .
10 - ميگرن حاد .

يافته های آزمايشگاهی : جهت تشخيص پونكسيون مايع نخاع بايد انجام شود ولي در بسياري از حالات ممكن است انجام LP كنترانديكاسيون داشته باشد وجهت تشخيص هم ضرورت دارد. براي مثال بيماراني كه تومور مخچه دارند و انسداد حاد بطن چهارم ممكن است با كاهش سطح هوشياري و افزايش فشار داخل جمجمه باشد وممكن است LP با عوارض شديد و سكل همراه باشد.

بنابراين قبل از LP بايد بيمار، بررسي و معاينات باليني كامل انجام شود. معاينات اعصاب دوازدهگانه و معاينه دقيق ته چشم ضرورت دارد. اگر ادم پاپي وجود داشته باشد لازم است CT قبل از LP انجام شود .گاهي از اوقات حتماً LP بايد انجام شود. در اينصورت بهتر است توسط شخص ماهر و با سوزن باريك و بمقدار كم گرفتهشود . در بعضي از آنسفاليتهاي ويروسي مثل آنسفاليتEastern Equine گاهي از اوقات ممكن است LP مشكوك باشد و نتوان بين باكتريال و ويرال تشخيص داد.

در اينگونه موارد كه از نظر باكتريال شك بيشتري دارد ، پزشك بايد آنتيبيوتيكهاي وسيع الطيف بهمراه داروهاي آنتي ويرال بدهد . PCR در هرپس سيمپلكس 100% و در بسياري از موارد ديگر در تشخيص كمك مي كند . تست Tzank غيراختصاصي و از حساسيت خوبي برخوردار نيست .

درمان : به استثناي اينكه آسيكلووير در درمان هرپسسيمپلكس و آنسفاليت بعلت واريسلا زوستر و گانسيكلوير براي آنسفاليت سيتومگالوويروس وآنتيبيوتيك براي درمان اسپيروكت و كلاميديا و مايكوپلاسما و قارچي و عفونتهاي باكتريال مصرف ميشود ، بقيه موارد درمان غيراختصاصي است. در موارديكه آبسه مغزي باشد آنتي بيوتيك وريدي بايد تجويز شود .

اقدامات پيشگيري جهت تشنج ، ادم مغزي ، هيپرپيركسي و اختلالات تنفسي و آسپيراسيون و تنظيم آب و الكتروليت و آسفيكسي و ناراحتيهاي قلبي و خونريزيهاي گوارشي و DIC بايد انجام گيرد. درموارد آنسفاليت شديد بايد مانيتورينگ گردد. تكرار CT و MRI دربيماران كمايي لازم است انجام گيرد. ترياد Cushing شامل (هيپرتانسيون سيستو ليك ، براديكاردي ، كاهش تنفسي ) از نشانه هاي افزايش فشار داخل جمجمه است. اگر ادم مغزي وجود داشته باشد بايد زير 15 ميليمتر جيوه نگهداري شود. استفاده از روشهاي استاندارد شامل هيپروانتيلاسيون، ديورتيك ، كاهش فشار مايع مغزي نخاعي بعلت SIADH مانيتورينگ دقيق در تنظيم آب والكتروليت ، تمام داروها از راه وريد ودرصورت ادامه كما Hyper Alimentation لازم است تنظيم قند و منيزيوم و كلسيم انجام شود. استانوس اپيلپتيكوس بايد كنترل گردد يا لورازپام Lorazpam داخل وريدي 1/0- 2/0 ميليگرم پركيلو حداكثر تا 4 ميليگرم و درصورت اشكال دركنترل تشنج اگر بعد از 2 مرتبه لورازپام نتيجه نداد ، فنيتوئين وريدي با دوز 18-20 ميليگرم پركيلو ماكزيمم 1000 ميلي گرم در ظرف 20 دقيقه داده ميشود. چون ممكن است آريتمي قلبي بدهد .

داروهائی كه جهت كاهش فشار داخل جمجمه بكار ميرود عبارتند از :

1- دگزامتازون 1/0 - 2/0 ميليگرم پر كيلو از راه وريد بعنوان دوز اوليه وسپس 1/0-05/0 ميليگرم پر كيلو از راه وريد هر 4- 6 ساعت .
2- داروي بعدي مانيتولManitol از محلول 20% از راه وريد با دوز 1-25/0 گرم پركيلو در ظرف مدت 30-60 دقيقه و هر 8-12 ساعت تكرار شود .
3- گليسيرول Glycerol بوسيله لوله نازوگاستريك 5/0 - 1سي سي پر كيلو كه با 2 مرتبه حجم با اب پرتقال رقيق شود وهر 6 ساعت ممكن است تكرار شود.

پيش آگهی : اقدامات حمايتي و توانبخشي بعد از بهبودي بيمار خيلي مهم است. عوارض آنسفاليت هاي سيستم عصبي مركزي روي ضريب هوشي حركتي ، رواني ، صرع ، بينائي شنوائي ، قلب وعروق ، ريوي ، كبدي و ساير دستگاهها ممكن است بصورت دائم داشته باشد. عوارض كوتاه مدت وطويل المدت بستگي به عامل بيماري و سن بيمار دارد هر چه سن كمتر ياشد عوارض شديدتر است البته بعضي گزارشات اين نظريه را رد ميكند. بطور معمول هرپسسيمپلكس بدترين پيش آگهي را دارد. در بيماراني كه در دوره حاد بيماري تشنج داشتهاند 25 % اختلالات تشنجي دائمي شده است عوارض رواني در 15 % موارد گزارش شده است .

پيشگيری :
با اقدامات زير ميتوان تا اندازهاي از بيماري پيشگيري نمود :

1- ايمونيزاسيون بر عليه پوليو ، سرخك ، اوريون و سرخچه
2 - واكسيناسيون حيوانات اهلي بر ضد هاري
3 - كنترل ناقلين حشره با اسپري هاي مناسب
4 - از بين بردن محل تكثير حشرات

منبع: