آسیب شبکه گردنی یا براکیال یا فلج ارب از بیماری های مهم سیستم اسکلتی انسان در زمان بچگی بوده و وظیفه درمان های جراحی و غیر جراحی بیمار مبتلا، به عهده پزشک ارتوپد است. در هر هزار تولد 2-1 نوزاد دچار این آسیب میشود. اغلب این نوزادان خودبخود خوب میشوند.
آناتومی شبکه بازویی یا براکیال

شبکه براکیال Brachial plexus از تعدادی عصب تشکیل شده که در ناحیه گردن قرار دارند. بطور ساده میتوان گفت ریشه های عصبی از نخاع گردنی خارج میشوند سپس به یکدیگر پیوسته و اتصالاتی مانند یک شبکه در محل اتصال گردن به تنه و در زیر ترقوه بوجود میاورند که به آن شبکه بازویی یا شبکه براکیال میگویند. اعصابی که از این شبکه خارج میشوند در تمام اندام فوقانی منتشر شده و موجب حس و حرکت آن میگردند.

علت فلج زایمانی

بعضی اوقات زایمان به سختی انجام میشود. مثلاً وقتی بچه خیلی بزرگ است یا وقتی بچه با پا بدنیا میاید یا وقتی روند زایمان خیلی طولانی میشود. یا گاهی اوقات ماما برای اینکه بچه زودتر بدنیا بیاید کشش زیادی به نوزاد وارد میکند تا زودتر او را از کانال زایمانی عبور دهد. در این اوقات ممکن است گردن نوزاد با کشش زیادی بشدت به یک طرف منحرف و کشیده شود. براثر این کشش اعصاب شبکه گردنی کشیده میشوند و این کشیده شدن موجب صدمه و آسیب به عصب میشود.
در اغلب اوقات اعصابی که در قسمت های بالاتر این شبکه قرار دارند کشیده میشوند و حالت فلجی را بوجود میاورند که به آن فلج ارب Erb’s palsy میگویند. در این حال بچه نمیتواند بازویش را حرکت دهد ولی انگشتان دستش را میتواند حرکت دهد. اگر هم اعصاب بالا و هم اعصاب پایین شبکه براکیال دچار کشش و آسیب شوند به آن آسیب کلی شبکه براکیال میگویند.


فلج زایمانی اندام فوقانی چپ


انواع آسیب شبکه بازویی بر حسب شدت ضایعه

اعصاب شبکه گردنی به چهار صورت ممکن است آسیب ببینند. ممکن است در بعضی افراد بیش از یک صورت آسیب وجود داشته باشد. این اشکال عبارتند از

  • بر اثر کشش، عصب فقط کشیده میشود ولی پاره نمیشود. این نوع شایعترین نوع است. به این نوع آسیب نوروپارکسی Neuropraxia میگویند. خوشبختانه این دسته از آسیب ها بطور خودبخودی در عرض سه ماه بهبود میابند.


  • بر اثر کشش، در اعصاب کمی پارگی ایجاد شده و بافتی در بین اعصاب شبکه بوجود میاید که آنرا نوروم Neuroma مینامند. در این نوع آسیب بهبودی خودبخودی نسبی است.


  • بر اثر کشش، اعصاب شبکه کاملاً پاره شده و از هم جدا میشوند. این آسیب ها بهبود نمیابند.


  • بر اثر کشش ریشه عصبی قبل از اینکه شبکه ای را تشکیل دهد و در هنگاه خروج از نخاع از آن کنده میشود. این نوع بدترین نوع آسیب است.



انواع آسیب شبکه بازویی بر حسب محل آسیب

فلج های زایمانی بدنبال آسیب شبکه بازویی را بر حسب محل آسیب به سه دسته تقسیم میکنند

فلج قسمت های بالایی شبکه بازویی ( فلج ارب)

این شایعترین نوع فلج زایمانی بوده و بر اثر آسیب ریشه های عصبی پنجم و ششم و گاهی هفتم گردنی ایجاد میشود. در بسیاری اوقات مادر متوجه میشود که نوزادش یکی از بازو هایش را حرکت نمیدهد. معمولا بازوی کودک در کنار بدن و در حالت چرخیده به داخل قرار میگیرد. حرکات مچ دست و انگشتان در این بیماران طبیعی است.در بچه های بزرگتر، طفل نمیتواند دستش طرف مبتلا را به بالای سرش ببرد. با افزایش سن ممکن است طول اندام فوقانی در طرفی که فلج است از طرف سالم کوتاهتر باشد ( علت آنست که فعالیت عضلات و حرکت دادن اندام نقش مهمی در رشد آن اندام دارد). اگر بیمار به درستی درمان نشود ممکن است در مفاصل اندام فوقانی دچار خشکی و محدودیت حرکات شود. پزشک معالج ممکن است از تست های الکترودیاگنوستیک یا نوار عصبی برای کمک به تشخیص استفاده کند.


فلج قسمت های پایینی شبکه بازویی


این نوع از فلج زایمانی بر اثر آسیب ریشه های عصبی هفتم و هشتم گردنی و گاهی اولین ریشه عصبی سینه ای ایجاد میشود. در این بیماران عضلاتی که مسئول حرکت دادن مچ دست و انگشتان دست بچه هستند فلج میشوند پس بچه مچ دست و انگشتان دست را حرکت نمیدهد. این نوع از فلج زایمانی نادر است

فلج کامل شبکه بازویی

این نوع از فلج زایمانی که بعد از نوع ارب شایعترین نوع است ترکیبی از دو نوع قبلی بوده و در آن اندام فوقانی یک طرف بچه کاملا فلج میشود

تشخیص فلج زایمانی

فلج زایمانی ممکن است با بیماری های زیر اشتباه شود و برعکس، بیماری های زیر هم ممکن است با فلج زایمانی اشتباه شوند.

  • شکستگی ترقوه
  • شکستگی شانه
  • شکستگی بازو
  • عفونت مفصل شانه


شایعترین علت آسیب شبکه براکیال در بچه ها فلج های زایمانی است. در این بیماری بر اثر کشیدگی شدید اعصاب شبکه بازویی در حین یک زایمان مشکل این اعصاب فلج شده و در نتیجه قسمتی از یکی از اندام های فوقانی نوزاد فلج میشود.
همانطور که گفتیم اکثر این بیماران بعد از مدتی خودبخود خوب میشوند. این مدت معمولاً سه ماه است ولی گاهی اوقات بهبودی دو سال هم طول میکشد. گاهی هم برای درمان بیمار نیاز به انجام عمل جراحی است. بیمار چه نیاز به جراحی داشته باشد و چه نداشته باشد بهبودی نیاز به زمان دارد.


احتمال بهبودی خودبخودی در فلج قسمت های بالایی شبکه بازویی یا فلج ارب بیشتر از انواع دیگر است. البته این بهبودی معمولا نسبی است.
در فلج قسمت پایینی شبکه بازویی احتمال بهبودی کمتر است.
احتمال بهبودی در فلج کامل شبکه بازویی دیگر انواع کمتر بوده و معمولا اندام فوقانی بصورت نزدیک به تنه و با چرخش داخلی باقی میماند.

فلج زایمانی اندام فوقانی چپ
در مدت انتظار، مسلماً عضلات فلج شده حرکت نمیکنند و مفاصل هم بدون حرکت میمانند. وظیفه والدین در این مدت اینست که بطور مرتب مفاصل اندام فوقانی را حرکت دهند. اگر این کار انجام نشود بعد از مدتی مفصلی که حرکت نکرده بتدریج دچار خشکی و محدودیت حرکتی میشود. خوب باز و بسته نمیشود. حال اگر بعد از چند ماه اعصاب شروع به فعالیت کنند و عضله هم منقبض شود اگر مفصل خشک شده باشد آیا عضله خواهد توانست این مفصل خشک شده را حرکت دهد؟ مسلماً خیر.
پس انجام حرکات تمام مفاصل اندام فوقانی معمولاً از هفته اول بعد از زایمان برای نوزاد شروع میشود. این حرکات و نرمش ها هر روز و روزی چند بار انجام میشود تا موقعی که عصب خوب شود و بچه بتواند به اراده خودش مفصل بیحرکت را حرکت دهد.
در فلج نوع ارب نرمش که به مادر کودک آموزش داده میشود اینست که بازوی کودک را از بدن وی دور کند و بازو و ساعد را به خارج بچرخاند.
روش پزشک ارتوپد در مواجهه با این بیماران معمولاً صبر کردن است. اگر بعد از 6-3 ماه صبر کردن بهبودی در کارکرد عصب مشاهده نشد ممکن است تصمیم به عمل جراحی گرفته شود. توجه به این نکته ضروری است که عمل جراحی نمیتواند اندام بیمار را بطور کامل خوب کند البته جراحی هرچه در سنین پایینتری انجام شود نتایج درمانی بهتری دارد. بهترین زمان جراحی این بیماران سه ماهگی است.


برداشتن گرافت عصبی از عصب سورال پا
و استفاده از آن در ترمیم اعصاب شبکه بازویی

وقتی عصبی پاره میشود قسمتی از عصب که از محل آسیب تا اندام است از بین رفته میرود ولی غلاف عصب سالم باقی میماند. قسمتی از عصب که از مغز تا محل آسیب دیده است زنده میماند. بعد از جراحی پیوند عصب، بتدریج این قسمت زنده مانده از محل پیوند عبور کرده و در درون کانال هایی که بقایای غلاف عصب هستند شروع به رشد میکنند و سرانجام دوباره به اندام میرسند.
به این صورت بعد از مدتی عصبی که فعالیت خود را به علت آسیب از دست داده بود مجدداً شروع به فعالیت میکند. رشد عصب در داخل این غلاف ها حدود روزی یک میلیمتر یا ماهی یک اینچ است. بنابراین مدت زمان زیادی – چند ماه و حتی چند سال - طول میکشد تا عصب جراحی شده به عضله اش برسد تا بتواند آنرا حرکت دهد.
در سنین بالاتر پزشک ترجیح میدهد کاری با شبکه عصبی نداشته باشد و درمان های جراحی خود را بیشتر بر بهبود تغییر شکل های ایجاد شده متمرکز میکند. انواع جراحی که بدین منظور انجام میشود عبارتند از :

  • آزاد کردن کپسول مفصل شانه و تاندون های اطراف شانه برای افزایش دامنه حرکتی مفصل


  • جابجا کردن تاندون های اطراف شانه برای اینکه بیمار بتواند بطور ارادی شانه خود را به خارج بچرخاند


  • استئوتومی استخوان بازو برای قرار دادن ساعد در حالت چرخیده به خارج


  • برداشتن قسمتی از زائده آکرومیون برای بهتر کردن حرکات شانه در جهت دور شدن شانه از تنه


چه جراحی انجام شود و چه نشود گاهی اوقات بهبودی کامل اتفاق نمی افتد و ضعف بعضی از عضلات اندام فوقانی برای بیمار باقی میماند. خوشبختانه در سنین بالاتر میتوان با بعضی دیگر از اعمال جراحی کارآیی اندام را بهتر کرد.
بچه ها توانایی های بالایی در تطبیق دادن خود با وضعیت بوجود آمده دارند. آنها را حمایت کنید و تشویقشان کنید و به کارهایی که میتوانند انجام بدهند تمرکز و توجه کنید نه کارهایی که نمیتوانند. این رفتار شما موجب میشود اعتماد به نفس بچه به درستی رشد یافته و وی بتواند با تقویت دیگر توانایی هایش نقص های بوجود آمده را جبران کند.



"دکتر مهرداد منصوری"